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Otras enfermedades reumáticas

DEFINICIÓN DE “REUMATISMO”

Existe mucha confusión entre la población con el término “reumatismo”.

Generalmente, los pacientes emplean la palabra “reumatismo” o, más coloquialmente, “reuma”, para referirse a cualquier dolor originado en el aparato locomotor, sobre todo en las articulaciones. En realidad, “reumatismo” como tal, en singular, no existe, ya que no consiste en una única enfermedad sino que lo que existen son las “enfermedades reumáticas” o “reumatismos”. Se definen como una amplia gama de enfermedades que tienen en común la afectación del aparato locomotor. Por lo demás, la causa, el diagnóstico, la evolución, el tratamiento y el pronóstico son muy distintos según la enfermedad de que se trate. Los traumatismos del aparato locomotor son los únicos procesos excluidos de la definición de enfermedades reumáticas.

PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

En España, unos 4 millones de personas padecen alguna enfermedad reumática. La prevalencia aumenta con la edad, siendo muy frecuentes los reumatismos degenerativos (artrosis) y los metabólicos óseos (osteoporosis) en pacientes más mayores. Sin embargo, otro tipo de reumatismos, los inflamatorios, afectan más a personas jóvenes, incluso a niños.

SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

El síntoma principal de las enfermedades reumáticas es el DOLOR articular. En ocasiones se añaden INFLAMACIÓN y DEFORMIDAD de las articulaciones y LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD de éstas.

En algunos reumatismos inflamatorios pueden afectarse otros órganos distintos al aparato locomotor, como el corazón, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso o la piel, apareciendo síntomas propios de estos procesos.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

Las enfermedades reumáticas pueden clasificarse en varios grupos según su origen o causa:

  • Reumatismos degenerativos. El prototipo es la artrosis. Se produce por “desgaste” de las articulaciones, concretamente del cartílago articular, favorecido por el paso del tiempo (la edad) y por otros factores que lesionan las articulaciones.

  • Reumatismos inflamatorios crónicos. El origen de este grupo de enfermedades, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la espondilitis anquilosante, el síndrome de Sjögren o la esclerodermia, está en la inflamación de la membrana sinovial. La causa de algunas de ellas es autoinmune, es decir, las defensas atacan al propio organismo. En general son las más graves e invalidantes.

  • Enfermedades metabólicas óseas. En ellas, como ocurre en la osteoporosis, tiene lugar un “debilitamiento” o fragilidad de los huesos que da lugar a fracturas espontáneas (sin traumatismo) o ante mínimos traumatismos.

  • Reumatismos por microcristales. El prototipo es la gota. Se produce un cúmulo de pequeños cristales microscópicos en el interior de las articulaciones que ocasiona dolor e inflación y, con el tiempo, deformidades articulares.

  • Reumatismos de partes blandas. Son procesos que afectan a las estructuras situadas alrededor de las articulaciones: tendones, bursas, ligamientos y músculos. Por diversos motivos, éstas se inflaman y/o se rompen, originando dolor y limitación de la movilidad.

  • Infecciones y tumores. Las estructuras que componen el aparato locomotor, como el resto de los órganos, pueden sufrir infecciones y tumores. Las consecuencias, no sólo para las articulaciones sino también para la vida, pueden ser graves si no se instaura un tratamiento temprano.

  • Reumatismos no articulares generalizados: Fibromialgia.

TIPOS DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

NORMAS GENERALES HIGIÉNICO-DIETÉTICAS.

Son normas generales aconsejadas para prevenir reumatismos, o bien, si ya han aparecido, para contribuir al resto de su tratamiento. Se refieren a hábitos posturales, dietéticos, deportivos y tóxicos que pueden influir en el desarrollo de enfermedades reumáticas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

El tratamiento con medicinas es imprescindible en muchas enfermedades reumáticas durante períodos más o menos largos, dependiendo de la enfermedad y de su evolución.

Los medicamentos que se utilizan en Reumatología, como en cualquier otra especialidad de la Medicina, son muy variados. Entre los más empleados se encuentran los antiinflamatorios no esteroides (AINES). Están indicados en muchas enfermedades reumáticas, de distinto origen, con el fin de frenar rápidamente la inflamación articular. La inflamación articular es responsable del dolor y, en muchos casos, si persiste, de lesiones irreversibles en la articulación que conllevan a deformidad y limitación funcional de ésta. Por lo tanto, los AINES no sólo sirven para aliviar el dolor, sino también para controlar la inflamación y prevenir sus secuelas a corto plazo, mientras que otros fármacos más específicos de cada enfermedad, pero de acción más lenta, hacen efecto.

Los efectos secundarios más frecuentes de los antiinflamatorios no esteroides son las molestias digestivas. Estas pueden aliviarse o eliminarse tomando el medicamento justo después de las comidas o añadiendo al tratamiento fármacos protectores del estómago. En los ancianos, sin embargo, existe el riesgo, afortunadamente bajo, de aparición de úlceras y hemorragias en el estómago potencialmente graves.

Todos los fármacos antirreumáticos, como todas las medicinas, pueden tener efectos secundarios. Con objeto de intentar evitarlos y, si se producen, solucionarlos, es necesario que el paciente sea revisado por el reumatólogo con una frecuencia variable según la enfermedad y el medicamento de que se trate. En muchas ocasiones se requieren controles analíticos periódicos para un correcto seguimiento del paciente.

TRATAMIENTO REHABILITADOR.

En el tratamiento rehabilitador deben colaborar estrechamente el reumatólogo, el médico rehabilitador y el personal paramédico de rehabilitación. Parte de este tratamiento se recibe en gimnasios especiales.

La rehabilitación tiene como objetivo mantener o recuperar la mayor función articular posible, con el fin de prevenir la incapacidad y lograr que el paciente pueda desarrollar una vida personal, laboral y social lo más cercana a la normalidad. El pronóstico de muchas enfermedades reumáticas mejora considerablemente si el paciente cumple las normas rehabilitadoras con voluntad y constancia. Esto no se refiere sólo a reumatismos graves, sino también a procesos inicialmente leves pero que, si no se remedian a tiempo, pueden cronificarse y dar lugar a una importante limitación de la vida del paciente.

Los propósitos de la rehabilitación se consiguen por varios caminos:

  • Alivio del dolor. Es prioritario por dos razones. En primer lugar, mejora mucho la calidad de vida del paciente y, en segundo, y no menos importante, permite la iniciación de ejercicios físicos rehabilitadores. La rehabilitación contribuye al alivio del dolor (junto con los medicamentos) con distintas modalidades terapéuticas.

    • Calor. Disminuye el dolor y reduce la rigidez y las contracturas musculares secundarias. Se aplica de varias formas:

      • Calor superficial: compresas calientes, baños con parafina, hidroterapia. La hidroterapia (piscinas, bañeras…), clásicamente recibida en los balnearios y hoy día también en los centros médicos de rehabilitación, añade al calor el efecto antigravitatorio del agua, que permite ejercitar mayor movimiento articular con menor esfuerzo físico.

      • Calor profundo: ultrasonoterapia, onda corta, microondas.

    • Frío. Su aplicación mediante compresas frías o bolsas de hielo está indicada sobre todo ante inflamación aguda.

    • Estimulación eléctrica. Electroterapia. Alivia el dolor y disminuye las contracturas musculares secundarias a éste, las cuales a su vez, suelen producir dolor. Favorecen la realización de ejercicios rehabilitadores.

    • Masaje. Su mayor utilidad es relajar los músculos contracturados y dolorosos.

    • Otros métodos, como las “manipulaciones”, acupuntura, magnetoterapia, laserterapia… no han demostrado científicamente su eficacia hasta la actualidad, por lo que deben ser considerados por el paciente con cautela.

  • Prevención de deformidades. Se lleva a cabo por dos vías:

    • Educación al paciente. Se ocupa de enseñar las normas de “protección articular”. Estas se refieren a la correcta posición y utilización de las articulaciones durante las actividades cotidianas. El objetivo es eliminar o reducir las fuerzas y presiones que sufren las articulaciones afectadas, sobre todo aquellas que favorecen las deformidades. La protección articular contribuye de forma importante a disminuir el dolor y la inflamación de las articulaciones y a conservar la integridad de éstas.

    • Reposo. El fin es aliviar el dolor, disminuir la inflamación y prevenir la deformidad articular. El reposo general en cama sólo está indicado en fases muy agudas de algunas enfermedades reumáticas y siempre le menor tiempo posible. El reposo regional o articular, más frecuentemente indicado, se limita a las articulaciones inflamadas. Se consigue mediante el empleo de férulas que inmovilizan la articulación en una posición funcional adecuada.

  • Restauración de la movilidad articular. El objetivo es recuperar una función articular lo más cercana a la normal que permita al paciente reumático llevar una vida lo más independiente posible. Se logra a través del ejercicio físico o cinesiterapia. La perseverancia y la regularidad en la realización de los ejercicios son imprescindibles para obtener resultados positivos.

  • Adaptación a las actividades de la vida cotidiana. La calidad de vida del paciente reumático mejora considerablemente tras controlar el dolor y restaurar la movilidad articular. Sin embargo, la autonomía del paciente y su adaptación plena a las actividades personales, domésticas, sociales, profesionales y recreativas puede requerir la ayuda de utensilios auxiliares que faciliten y mejoren estas actividades. Se trata de modificaciones o adaptaciones realizadas en objetos habitualmente utilizados en la higiene personal, alimentación, quehaceres del hogar y del trabajo, o bien ayudas temporales o permanentes para la marcha, como muletas o bastones.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

La cirugía ortopédica se lleva a cabo para corregir deformidades o secuelas articulares secundarias a algunas enfermedades reumáticas, sobre todo artrosis y artritis crónicas inflamatorias.

La indicación de un tratamiento quirúrgico debe ser planteada por el reumatólogo y aceptada por un cirujano ortepeda. Ambos especialistas deben colaborar en el seguimiento postquirúrgico del paciente.

ENFERMEDADES REUMÁTICAS.

ARTROSIS.

La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente. Se caracteriza por la “degeneración” del cartílago articular en una o varias articulaciones.

Causa.

La causa primaria se desconoce. Sin embargo, varios factores favorecen la aparición de la artrosis, como el envejecimiento, el sobreuso o sobrecarga articular (ciertos deportes, mal alineamiento articular, alteraciones del miembro contralateral, diferencia de longitud de las extremidades inferiores…), las lesiones articulares previas (inflamaciones, depósito de cristales, traumatismos…), la herencia (artrosis de las manos y rodillas) y la obesidad (artrosis de articulaciones que soportan el peso del cuerpo, como caderas y rodillas).

El cartílago articular dañado se hace más blando y menos elástico, progresivamente se erosiona y su espesor disminuye y, finalmente, puede llegar a desaparecer, quedando los extremos óseos de la articulación en contacto directo. A medida que se va perdiendo el cartílago, el hueso que está debajo reacciona y crece por los lados, dando lugar a los llamados osteofitos, que deforman la articulación. La membrana sinovial se inflama en ciertos periodos de la enfermedad secuendariamente a la lesión del cartílago articular. Las estructuras periarticulares sufren las consecuencias de las alteraciones que tienen lugar en el interior de la articulación, inflamándose (tendones y bursas) y, en ocasiones, rompiéndose (ligamentos y tendones).

Síntomas.

La artrosis puede afectar a cualquier articulación pero generalmente ocurre en los dedos de la mano, rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y primer dedo del pie. La artrosis de otras articulaciones es poco frecuente y, cuando aparece, suele ser consecuencia de un traumatismo, otra enfermedad articular previa o el uso indebido de la articulación.

El síntoma fundamental es el dolor articular. Al comienzo de la enfermedad, el dolor es “tolerable” y se produce sólo tras una actividad importante.

Posteriormente, en fases avanzadas (superficies óseas en contacto por pérdida del cartílago articular), cualquier mínimo movimiento de la articulación afectada provoca mucho dolor. Las lesiones periarticulares contribuyen e, incluso, en determinados momentos, pueden ser las principales responsables del dolor. Con la evolución de la artrosis, al dolor suelen añadirse deformidad y limitación de la movilidad articular. En algunas fases de la enfermedad puede haber inflación articular (inflamación de la membrana sinovial) acompañando a los síntomas mencionados.

Diagnóstico.

Se fundamenta en la historia clínica y la exploración física. La valoración de la intensidad de la artrosis se complementa con la radiología simple y la ecografía. La ecografía, además, es muy útil para detectar procesos de partes blandas periarticulares, como tendinitis, bursitis o lesiones de ligamentos.

Pronóstico.

La evolución de la artrosis varía según la articulación afectada. Suele ser más favorable en la artrosis de la columna y de las manos que en la de articulaciones de carga, como las caderas y las rodillas.

En general, los pacientes pueden obtener importantes beneficios del tratamiento y habitualmente, llevar una vida prácticamente normal.

Tratamiento.

Actualmente no existe ningún tratamiento que cure la artrosis. Sin embargo, es posible aliviar o eliminar los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El médico debe informar ampliamente al paciente de su enfermedad. Es necesario que el paciente comprenda y acepte sus limitaciones y que confíe y ponga voluntad en el tratamiento.

El tratamiento consiste en la combinación de varias estrategias:

  • Normas generales.

Tienen por objetivo corregir o eliminar factores desencadenantes o agravantes de la artrosis. Incluyen evitar el sobreuso o mal uso articular, tratar la obesidad, corregir asimetrías de los miembros inferiores…

  • Protección articular.

Se trata de una serie de medidas, distintas según la articulación afectada, destinadas a modificar hábitos de la vida diaria con el fin de disminuir las sobrecargas articulares. Descargar las articulaciones alivia los síntomas y protege a éstas de su destrucción (deformidad, limitación de la movilidad).

Como norma general, hay que recomendar al paciente que evite los movimientos que le provocan dolor y, en lo posible, utilice otras articulaciones que suplan a la afectada. En fases muy dolorosas puede estar indicado el reposo articular relativo con férulas que inmovilicen, durante el trabajo, la articulación implicada.

En la artrosis de miembros inferiores es necesario limitar el ejercicio (correr, andar mucho, subir y bajar escaleras…) pero nunca permitir la inmovilidad. El uso de bastón o muleta en el lado sano ayuda a descargar del peso del cuerpo las articulaciones afectadas por lo que alivia los síntomas.

En la artrosis de las articulaciones de las manos es recomendable el empleo de utensilios de trabajo o de uso doméstico apropiados (mango ancho, peso ligero…). Las plantillas descargan las articulaciones de los pies, disminuyendo el dolor que ocasiona la marcha.

  • Tratamiento farmacológico.

Las medicinas son necesarias en determinadas fases de la artrosis. Reducen el dolor y, si existe, la inflamación articular, mejorando la calidad de vida del paciente y favoreciendo la rehabilitación articular.

Los fármacos más empleados son los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos. Hay muchos tipos de antiinflamatorios no esteroideos. La eficacia y los efectos secundarios de estos pueden ser diferentes según el paciente, lo cual obliga, en ocasiones, a probar varios antes de encontrar el más idóneo.

La inyección (infiltración) ocasional de corticoides dentro de la articulación afectada es muy eficaz en las fases inflamatorias de la artrosis (inflamación de la membrana sinovial). La inflamación de tendones o bursas periarticulares responde muy bien a infiltraciones locales extraarticulares con estos fármacos. Sin embargo, los corticoides no deben administrarse por vía oral ni intramuscular en esta enfermedad.

  • Tratamiento rehabilitador.

    • Calor, frío, electroterapia.

Alivian el dolor y las contracturas musculares secundarias a éste. El frío está indicado en fases de inflamación aguda. El calor mejora la rigidez muscular y articular, favoreciendo la movilidad.

La aplicación de calor pude hacerse en el domicilio (duchas o baños calientes, paños calientes, manta eléctrica…) o requerir centros especializados (hidroterapia, ultrasonoterapia).

    • Ejercicios terapéuticos.

El ejercicio favorece la movilidad articular y fortalece los músculos. El ejercicio suave, que no provoca dolor, es muy beneficioso. Sin embargo, es perjudicial si es excesivo, ocasiona dolor o sobrecarga las articulaciones. En general, la natación, los ejercicios de suelo y los paseos son muy aconsejables. Además, existe una fisioterapia específica según la localización de la artrosis. Por ejemplo, la bicicleta estática es recomendable para la artrosis de cadera pero no debe realizarse en la artrosis femoro-patelar de la rodilla.

  • Tratamiento quirúrgico.

La cirugía está indicada cuando el resto de los tratamientos conservadores no logran controlar el dolor o el paciente se encuentra invalidado por la enfermedad.

La intervención más practicada es la sustitución de la articulación dañada por una prótesis. Actualmente, los resultados son muy buenos y duraderos.

REUMATISMOS CRÓNICOS INFLAMATORIOS.

Son un amplio grupo de enfermedades que tienen en común la inflamación crónica de la membrana sinovial de las articulaciones. Algunas enfermedades representativas de este tipo de reumatismos son:

ARTRITIS REUMATOIDE.

La artritis reumatoide es una enfermedad relativamente frecuente (aproximadamente una de cada 100 personas). Afecta más a las mujeres que a los hombres y puede comenzar a cualquier edad, aunque habitualmente aparece en edades medias de la vida.

Causa.

El origen es desconocido, aunque se sabe que la inflamación sinovial se produce por un mecanismo autoinmune. Existe, además, cierta predisposición hereditaria a padecer esta enfermedad.

Síntomas.

Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las de las muñecas de las manos y los pies, generalmente de forma simétrica. Los hombros, codos, caderas, rodillas y columna cervical también suelen participar en la enfermedad.

Los síntomas principales son el dolor, la inflamación (hinchazón, enrojecimiento, calor) y la rigidez articular que, característicamente, empeoran durante el reposo y conducen, con el tiempo, a deformidad y limitación de la movilidad de las articulaciones implicadas.

La inflamación mantenida de la membrana sinovial daña el cartílago articular y las estructuras blandas periarticulares, como tendones, bursas y ligamentos (inflamación y rotura). Estas lesiones, además de contribuir a las deformidades, pueden dar lugar a síntomas (dolor, limitación funcional) añadidos a los de la artritis.

La artritis reumatoide se manifiesta fundamentalmente en las articulaciones. Sin embargo, es una enfermedad generalizada que puede afectar también a otros órganos ajenos al aparato locomotor, como el corazón, aparato respiratorio, sistema nervioso, ojos, piel. Además, son frecuentes los síntomas generales, como pérdida de peso, cansancio, falta de apetito y fiebre.

Diagnóstico.

Se basa en la historia clínica y la exploración física. Ciertos análisis especiales de sangre y líquido sinovial y la radiología simple aportan información muy útil para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. La ecografía es importante para evaluar la inflamación de la membrana sinovial y las lesiones del cartílago artícular y de los tendones, bursas y ligamentos periarticulares.

En las fases iniciales de la enfermedad, en muchos pacientes los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos son muy vagos e imprecisos, lo que dificulta el diagnóstico, sobre todo para médicos no entrenados en este tipo de enfermedades. El reumatólogo, por su especialidad en enfermedades reumáticas, es el médico más apto para reconocer precozmente la presencia de una artritis reumatoide, lo cual tiene mucha importancia en el pronóstico de la enfermedad.

Evolución y pronóstico.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica. Esto quiere decir que puede persistir mucho tiempo, incluso toda la vida, aunque también es perfectamente posible que dure sólo unos años o meses.

La evolución más frecuente de la enfermedad es en brotes, de actividad, duración e intensidad variables, separados por periodos de pocos o ningún síntoma.

En la mayoría de los pacientes el pronóstico de la artritis reumatoide es bueno. Sin embargo, un porcentaje considerable sufrirá una incapacidad, moderada a importante, para llevar una vida normal. Es imprescindible un diagnóstico y tratamiento tempranos con el fin de que aquellos pacientes con enfermedad más agresiva desarrollen la menor invalidez posible.

Tratamiento.

El objetivo del tratamiento es eliminar o aliviar los síntomas y mantener la mayor función articular a lo largo de la enfermedad, para que la incapacidad, si se produce, sea la menor posible.

Normas generales.

La información amplia y asequible al paciente y la buena comunicación entre éste y el reumatólogo contribuyen enormemente a favorecer la buena evolución de cualquier enfermedad pero especialmente de aquéllas con carácter crónico, como la artritis reumatoide.

Es aconsejable llevar una vida relativamente tranquila y evitar la actividad física o psíquica excesiva. Asimismo, el paciente no debe practicar deportes con riesgo importante de traumatismos ni, en general, cualquier deporte de competición.

La dieta debe ser rica y variada, como la de cualquier persona. Sin embargo, hay que controlar el peso, ya que la obesidad supone una sobrecarga añadida a las articulaciones de los miembros inferiores, con frecuencia dañadas por la enfermedad.

Protección articular.

El objetivo es evitar o retrasar la aparición de deformidades articulares.

El sobreuso de una articulación inflamada favorece el desarrollo de lesiones irreversibles. Por ello, mientras las articulaciones estén inflamadas han de permanecer en reposo, el cual disminuye la inflamación y alivia el dolor. El empleo, continuo o intermitente, de férulas es muy útil para lograr el reposo articular.

El paciente ha de mantener todo el día sus articulaciones en posición funcional. Durante la jornada laboral, la posición de la espalda debe ser recta en el asiento, evitando malas posturas prolongadas, como el cuello o la espalda inclinados. En el trabajo, fuera y dentro de casa, no es recomendable realizar movimientos repetitivos ni que exijan fuerza con las manos (retorcer ropa, limpiar con fregonas, abrir tapaderas de rosca…). Es aconsejable disponer de utensilios especiales (ortopedias) para las tareas domésticas.

Un calzado adecuado, elástico, firme y con refuerzo en el talón, es fundamental. En algunos pacientes está indicado, además, el uso de plantillas específicas.

Durante el reposo nocturno es preciso evitar que las articulaciones permanezcan dobladas. Es recomendable poner una tabla bajo el colchón y una almohada baja en la cama. Sin embargo, es perjudicial poner una almohada o cojín bajo las rodillas. Las férulas de uso nocturno ayudan a mantener una posición adecuada de las articulaciones.

Tratamiento farmacológico.

Es necesario disminuir rápidamente la inflamación para aliviar el dolor y prevenir las limitaciones y la anquilosis y las deformidades articulares. Los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides son las medicinas que logran este objetivo a corto plazo.

Existe otro grupo de fármacos (sales de oro, metotrexato, antipalúdicos, D-penicilamina, sulfasalacina…) que se utilizan en el tratamiento de la artritis reumatoide con el fin de detener o enlentecer la progresión de la enfermedad a largo plazo. Su eficacia es variable en cada paciente, pero, en general, es mayor cuanto más precozmente se administren.

Por este motivo, es muy importante que la artritis reumatoide sea identificada por un experto en enfermedades reumáticas desde su comienzo y no se pierda un tiempo precioso en diagnosticarla o en tratarla de forma no adecuada, que puede empeorar considerablemente y el pronóstico. Los pacientes que reciben estos medicamentos requieren un control estricto periódico por el reumatólogo con objeto de prevenir, detectar y remediar posibles efectos secundarios graves.

La inyección (infiltración) ocasional de corticoides dentro de una o varias articulaciones se realiza, con buenos resultados, cuando la inflamación de éstas es rebelde al tratamiento general. En la inflamación de tendones o bursas periarticulares también están indicadas las infiltraciones con corticoides.

Tratamiento rehabilitador.

Calor, frío…

La hidroterapia y las distintas modalidades de aplicación de calor son eficaces, aliviando el dolor y la rigidez articular. Es conveniente recibir una ducha o baño caliente al levantarse por la mañana, ya que es en este momento del día cuando más acudsado es el dolor y, sobre todo, la rigidez articular.

Ejercicios terapéuticos.

Los ejercicios mejoran la movilidad articular, aumentan el tono y fuerza muscular y contribuyen a la prevención de deformidades.

La fisioterapia debe individualizarse según el paciente y la fase, activa o inactiva, en la que se encuentre la enfermedad. En general, pasear, nadar y montar en bicicleta por terreno llano son ejercicios recomendables en periodos de poca inflamación articular. Incluso en fases de inflamación articular, aunque no se deba mover la articulación afectada, es deseable mantener una buena musculatura periarticular. Esto se lograr mediante los llamados “ejercicios isométricos”, que consisten en contraer los músculos sin realizar ningún movimiento.

Tratamiento quirúrgico.

En algunos pacientes, durante la evolución de la enfermedad es necesaria la cirugía. Generalmente, el objetivo es reparar articulaciones irreversiblemente dañadas para recuperar o mejorar su función.

Debido a la complejidad del tratamiento integral el paciente con artritis reumatoide, en el periodo previo e inmediatamente posterior a la cirugía el reumatólogo debe colaborar estrechamente con el cirujano ortopeda.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí, con distinto grado de limitación de la movilidad como consecuencia.

Es una enfermedad frecuente, sobre todo en la raza blanca (0,4% de la población). Habitualmente aparece en varones entre 20 y 30 años de edad. En mujeres es menos frecuente y suele ser más leve.

La espondilitis anquilosante se presenta como enfermedad aislada la mayoría de las veces, aunque, en algunos casos, puede asociarse a una enfermedad de la piel denominada psoriasis o a enfermedades inflamatorias del intestino.

La columna vertebral constituye el eje óseo del tronco y sostiene el cráneo. De la columna salen las cuatro extremidades y la caja torácica, que es el estuche óseo que rodea y protege el corazón, los pulmones y los grandes vasos sanguíneos y realiza los movimientos respiratorios.

La columna vertebral está formada, de arriba a abajo, por las vértebras cervicales (cuello), vértebras dorsales (con las que se articulan las costillas para formar la caja torácica), vértebras lumbares, el sacro y el cóccix. El sacro, a su vez, se une al resto de la pelvis por medio de las articulaciones sacroiliacas.

Las articulaciones sacroiliacas son muy importantes porque se afectan característicamente por la espondilitis anquilosante y, además, suelen ser las primeras en inflamarse en esta enfermedad. Tras ellas, la inflamación puede implicar a otras articulaciones existentes entre las vértebras. Todas estas inflamaciones articulares tienden, con el tiempo, a fusionar o soldar las vértebras entre sí. Este proceso da lugar a una anquilosis de la columna que se manifiesta como rigidez y disminución de la movilidad del tronco y de la caja torácica, más o menos acusada según el grado de anquilosis.

Causa.

Se barajan varias teorías, aunque todavía no se conoce la causa primaria de la enfermedad. Se sabe que la espondilitis anquilosante ocurre sobre todo en personas que poseen un marcador en sus glóbulos blancos, el antígeno HLA-B27, transmitido por herencia. Esto no quiere decir que todos los individuos con antígeno HLA-B27, ni siquiera los hijos de un padre con espondilitis, aunque sean HLA-B27 positivos, vayan a padecer la enfermedad. Solamente una minoría de personas HLA-B27 positivas, familiares o no de pacientes espondilíticos, desarrollarán la enfermedad.

Síntomas.

El síntoma inicial suele ser dolor lumbar (lumbalgia) de instauración lenta y progresiva, debido a la inflamación de las articulaciones sacroiliacas y vertebrales.

La lumbalgia de estos pacientes es típicamente “inflamatoria”, en contraposición a la lumbalgia “mecánica”, cuyo origen es muy distinto, generalmente muscular o por artrosis. La lumbalgia inflamatoria se caracteriza por empeorar con el reposo, mejorar con el ejercicio suave y acompañarse de rigidez matutina (tras levantarse de la cama), de duración variable y que disminuye al “entrar en calor” (realizar movimientos de la columna vertebral). Es muy típico de los pacientes espondilíticos que, tras unas horas de reposo nocturno en la cama, el dolor lumbar les despierte y les obligue a caminar por la habitación, maniobra con la que el dolor desaparece o se alivia. Esto mismo ocurre tras permanecer un tiempo prolongado sentados. El dolor lumbar, con frecuencia, se irradia hacia una o las dos nalgas o zona posterior de los muslos, pudiendo confundirse con una ciática. Según evoluciona la espondilitis, los pacientes pueden presentar dolor en otras regiones de la columna, como el cuello o la zona dorsal.

El dolor en la columna vertebral se acompaña de rigidez y limitación de la movilidad de las zonas afectadas de ésta y, generalmente, también de los movimientos respiratorios de la caja torácica.

En algunos pacientes, a los síntomas descritos previamente puede añadirse dolor e inflamación de las articulaciones (artritis) de las extremidades, sobre todo de las inferiores (caderas, rodillas, tobillos, articulaciones de los dedos de los pies).

Con relativa frecuencia, la enfermedad produce inflamación de distintas capas del ojo (uvetis), que se manifiesta como dolor y enrojecimiento ocular y, en algunos casos, disminución de la visión. Más raramente puede haber lesiones pulmonares o cardiacas.

La pérdida de movilidad de las articulaciones de la columna dorsal con la caja torácica da lugar a una rigidez del tórax con reducción secundaria de los movimientos respiratorios. Esto puede dañar la función de los pulmones, sobre todo si el paciente además es fumador.

Diagnóstico.

En el diagnóstico precoz que hoy se hace de la espondilitis anquilosante ha influido mucho la presencia en la sanidad de reumatólogos, especialistas sensibilizados a la enfermedad y profundamente conocedores de ella.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física del paciente. Las radiografías suelen confirmar el diagnóstico. Algunos análisis especiales son útiles para apoyar el diagnóstico o para el seguimiento del paciente.

Evolución y pronóstico.

Afortunadamente, hoy día la mayoría de los pacientes espondilíticos evolucionan favorablemente gracias al diagnóstico precoz de la enfermedad y la consiguiente instauración temprana del tratamiento adecuado. Son pocos los pacientes que desarrollan anquilosis y rigidez de toda la columna o artritis deformante de las articulaciones de las extremidades.

La evolución de la enfermedad suele ser en brotes de dolor lumbar, acompañado o no de artritis en los miembros, de mayor o menor duración, separados por periodos sin o con mínimos síntomas. Generalmente, el paso del tiempo juega a favor del paciente porque, con la edad, los brotes suelen distanciarse y ser cada vez más leves. Sin embargo, no hay que olvidar que cada brote puede dejar secuelas en la columna vertebral.

La afectación ocular habitualmente no es grave ni deja secuelas en la vista. Aun en los casos severos o rebeldes al tratamiento, el empleo de nuevos medicamentos ha mejorado notablemente el pronóstico oftalmológico de estos pacientes.

Tratamiento.

El tratamiento de la espondilitis anquilosante es eficaz en el control de la enfermedad, reduciendo o eliminando, según los casos, los síntomas y las secuelas. No existe un tratamiento curativo, pero con las medidas terapéuticas actuales la mayoría de los pacientes logran una buena calidad de vida.

El tratamiento incluye la administración de medicamentos en fases de actividad de la enfermedad y, muy importante, la rehabilitación permanente, orientada a fortalecer la espalda para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad de la columna vertebral.

Normas generales.

Es recomendable que el espondilítico mantenga un buen nivel de actividad física y que evite el sedentarismo.

Los pacientes fumadores deben abandonar el tabaco, por el importante deterioro en la función pulmonar que añade al producido por la rigidez de la caja torácica.

Protección articular.

Las medidas de protección, en esta enfermedad orientadas fundamentalmente al cuidado de la espalda, tienen como finalidad contrarrestar la rigidez y deformidades que se pueden producir en su evolución. En los pocos pacientes en los que las vértebras se sueldan, la columna ha de quedar en una posición de extensión, no de flexión hacia adelante, para que se capacidad funcional sea la máxima posible.

Debido a que al inicio de la enfermedad no es posible saber qué espondilíticos evolucionarán con muy poca afectación de la columna y cuáles, aunque sean una minoría, desarrollarán anquilosis vertebral, todos los pacientes desde el momento del diagnóstico deben cumplir estrictamente estas normas básicas, así como realizar de rutina los ejercicios de rehabilitación. Es necesario mantener una postura correcta durante el trabajo y el descanso, tanto diurno como nocturno. El colchón de la cama ha de ser duro. El mantenimiento de una posición correcta de la espalda debe lograrse prestando atención continua a las posturas que se adoptan y mediante el fortalecimiento de los músculos. No es aconsejable, por el contrario, el uso de corsés o fajas rígidas para sujetar o inmovilizar la columna, porque, aunque momentáneamente pueden aliviar el dolor, debilitan y atrofian los músculos, que es justo el efecto contrario al deseado.

El espondilítico que tenga que conducir un tiempo prolongado se beneficiará de parar y “estirar las piernas” con frecuencia durante el viaje.

Tratamiento farmacológico.

Se emplean, sobre todo, antiinflamatorios no esteroideos, que consiguen suprimir o reducir el dolor y la inflamación articular. Estos medicamentos permiten, por lado, una buena calidad de vida del espondilítico y, no menos importante, al aliviar el dolor, poder realizar los ejercicios de rehabilitación tan necesarios para estos pacientes.

Para tratar la inflamación de articulaciones de las extremidades son eficaces las infiltraciones intraarticulares ocasionales con corticoides.

Tratamiento rehabilitador.

Calor, hidroterapia.

Son útiles en fases activas de la enfermedad para aliviar el dolor y disminuir las contracturas musculares.

Cinesiterapia.

La prevención de la anquilosis y la rigidez de la columna y la caja torácica requiere la práctica de ejercicios de forma regular y constante (excepto en periodos muy activos de la enfermedad, con mucho dolor). Es muy importante, para ello, que el paciente se conciencie de la absoluta necesidad de realizar los ejercicios que se le indiquen, desde el momento del diagnóstico y durante toda su vida, porque es el arma más eficaz que posee para mantener una movilidad de la espalda y del tórax lo más cercana a la normal y luchar contra las deformidades y la invalidez.

La cinesiterapia tiene como objetivo fortalecer la musculatura paravertebral (de la espalda), abdominal y de la pelvis y muslos.

Son recomendables los deportes que favorecen el fortalecimiento y la extensión de la espalda. El mejor y más completo para el espondilítico es la natación. Deben evitarse deportes con riesgo de golpes y caídas (fútbol, baloncesto, boxeo…) y los que exijan mantener la espalda flexionada (golf, remo, bicicleta de carreras…).

Tratamiento quirúrgico.

Ocasionalmente puede estar indicada la cirugía reparadora de articulaciones muy dañadas, fundamentalmente las caderas.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad reumática sistémica, es decir, que además de a las articulaciones puede afectar a muchos otros órganos.

Es una enfermedad poco frecuente (un caso por cada 2000 habitantes) en nuestro medio. Sin embargo, la prevalencia es mucho mayor en la raza negra, asiáticos e indios americanos.

En mucho más frecuente en mujeres que en varones.

Puede aparecer a cualquier edad, aunque generalmente suele comenzar entre los 17 y los 35 años.

Causa.

La causa primaria de esta enfermedad es desconocida. Sin embargo, sabemos que el mecanismo por el que se produce el ataque a los diversos órganos es una reacción defensiva inmunológica contra el propio organismo o reacción autoinmune. Como consecuencia del mecanismo autoinmune, se van a producir anticuerpos (pequeñas proteínas que fabrica el organismo para defenderse de agentes extraños, como infecciones y otros), en este caso dirigidos contra el propio enfermo o autoanticuerpos.

En el desarrollo del lupus intervienen también otros factores, como la herencia y las hormonas sexuales. La enfermedad es mucho más frecuente en la mujer en edad fértil y se agrava por cambios hormonales bruscos, como el embarazo y el puerperio.

Síntomas.

La mayoría de los pacientes con lupus van a tener manifestaciones de la enfermedad sólo en las articulaciones y la piel. Sin embargo, potencialmente y, afortunadamente, en la minoría de los casos, muchos órganos pueden resultar dañados por la enfermedad.

Los síntomas más frecuentes son los articulares y cutáneos. El dolor y la inflamación de las articulaciones (artritis) están presentes en alrededor de un 90% de los pacientes. Las articulaciones más afectadas son las de manos y pies, las muñecas y las rodillas. El dolor y la inflamación articular típicamente empeoran tras el reposo y se acompañan de sensación de rigidez articular matutina, como ocurre en la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y otras artritis inflamatorias. Generalmente, la artritis del lupus es leve, responde bien al tratamiento y no deja deformidades ni limitación de la movilidad articular.

Otros síntomas originados en el aparato locomotor son el dolor y la debilidad muscular en los brazos y las piernas. Habitualmente la afectación de los músculos también es leve y con buena respuesta al tratamiento.

Entre las lesiones de la piel que con mayor frecuencia aparecen en el lupus están el enrojecimiento de las mejillas y la nariz (“eritema en alas de mariposa”), la caída del cabello (alopecia) más o menos intensa pero reversible y la exagerada sensibilidad al sol (fotosensibilidad). La fotosensibilidad implica que la exposición al sol da lugar a la aparición o empeoramiento no sólo de lesiones cutáneas sino también de otros síntomas de la enfermedad.

En periodos activos de la enfermedad los pacientes suelen presentar síntomas generales como cansancio, pérdida inexplicable de peso y fiebre.

El lupus afecta a los riñones en el 50% de los pacientes. Afortunadamente, en la mayoría de los casos la lesión es leve y, en aquellos en los que el daño es más serio, hoy día existen tratamientos eficaces para combatirlo. La lesión renal más frecuente es la inflamación (nefritis). Esta puede dar lugar a una insuficiente eliminación de residuos que se acumulan en la sangre (urea), a una pérdida excesiva por la orina de sustancias como las proteínas o, en ocasiones, a elevación de la tensión arterial (hipertensión arterial).

La afectación renal no suele producir síntomas hasta que está muy evolucionada y, muchas veces, ya es irreversible. La única forma de detectar precozmente el daño renal es por medio de análisis periódicos de sangre y orina. Si en ellos aparece alguna alteración, el reumatólogo debe saberlo inmediatamente y decidir la actitud correcta en cada caso.

La lesión del corazón y de los pulmones también es frecuente en el lupus. Generalmente se produce sólo una inflamación de las envolturas de estos órganos (pericarditis y pleuritis, respectivamente), de carácter leve y respuesta favorable a tratamientos sencillos. Ambos procesos cursan con dolor torácico al respirar y, en ocasiones, fiebre. Con mucha menor frecuencia el lupus puede originar lesiones cardíacas o pulmonares graves que requieren tratamientos agresivos.

Las manifestaciones del lupus en el sistema nervioso (cerebro, médula espinal, nervios de las extremidades) son muy variables, desde muy leves (cefaleas) a, en raros casos, muy graves (crisis epilépticas, alteraciones del comportamiento, parálisis, coma…). El reconocimiento y tratamiento adecuado urgentes, por un médico experto, de estos últimos procesos, es muy importante para lograr una evolución favorable.

El paciente con lupus es más sensible a las infecciones que la población sana. Esto se debe, en primer lugar, a que la propia enfermedad predispone a la infección y, en segundo lugar, a que muchas medicinas empleadas en el lupus disminuyen las defensas contra la infección. Así, la fiebre en el paciente con lupus es siempre un signo de alarma que debe ser evaluado por un reumatólogo.

Diagnóstico.

El diagnóstico del lupus se basa en la clínica y en análisis especiales que detectan la presencia de autoanticuerpos, concretamente de “anticuerpos antinucleares”, que son los más característicos de esta enfermedad. Ante la sospecha de afectación de determinados órganos, se realizarán pruebas diagnósticas específicas para cada uno de ellos.

Evolución y pronóstico.

Existe la falsa creencia de que el lupus es una enfermedad fatal y sin tratamiento. Hoy día, gracias al diagnóstico precoz, el empleo de medicamentos más eficaces y un mejor control de la enfermedad y sus complicaciones por el reumatólogo, en la mayoría de los pacientes el pronóstico es bueno y pueden llevar una vida normal.

La evolución del lupus es muy variable, desde muy leve en la mayoría de los casos, con afectación casi exclusiva de las articulaciones y la piel y buena respuesta al tratamiento, hasta grave en la minoría de los pacientes, con daño multiorgánico. Aun en estos casos graves, en los últimos años disponemos de tratamientos eficaces siempre que se apliquen precozmente. En general, el curso de la enfermedad suele ser en brotes de actividad que requieren un tratamiento más o menos enérgico, que alternan con periodos prácticamente asintomáticos o con pocos síntomas, que precisan ningún o mínimo tratamiento.

Lupus y natalidad.

El embarazo en las pacientes con lupus ha sito un tema debatido en los últimos años. Estas pacientes, en principio, son tan fértiles como cualquier mujer sana, aunque con mayor riesgo de abortos y partos prematuros.

Las únicas contraindicaciones para el embarazo son:

  • Enfermedad activa.

  • Presencia de complicaciones (renales…).

  • Necesidad de tratamiento con medicamentos potencialmente perjudiciales para el feto.

Si la paciente se encuentra en alguna de estas condiciones, es recomendable que espere un periodo de inactividad de la enfermedad para quedar embarazada. Si, por el contrario, no se dan estas circunstancias, no hay motivo para impedir la gestación. Sin embargo, el embarazo en las pacientes lúpicas siempre debe considerarse de “alto riesgo” ya que, además de ser más frecuentes los abortos y los partos prematuros, los cambios hormonales que tienen lugar durante la gestación y después del parto (puerperio) pueden desencadenar un brote de la enfermedad. Esto solamente implica que son necesarios un riguroso seguimiento del embarazo y puerperio y una estrecha colaboración entre el ginecólogo obstetra y el reumatólogo durante este periodo. Los posibles brotes de lupus que ocurran durante la gestación o puerperio han de ser diagnosticados precozmente y tratados con medicinas que no dañen el feto ni al recién nacido si toma leche materna. En determinadas pacientes el riesgo de aborto puede reducirse mediante el tratamiento con ciertos fármacos (aspirina a dosis bajas…).

La inmensa mayoría de los recién nacidos de mujeres con lupus son sanos, ya que el lupus no se puede considerar una enfermedad hereditaria en sentido estricto. Sin embargo, un porcentaje muy pequeño de estos niños desarrollan una forma de lupus denominada “lupus neonatal”. Este proceso se debe al paso de autoanticuerpos de la madre al feto a través de la placenta y se asocia a la presencia en la madre de cierto tipo concreto de autoanticuerpos. Estos bebés presentan lesiones cutáneas, alteraciones de las células en la sangre y, en ocasiones, trastornos cardíacos muy graves. La enfermedad suele desaparecer entre los 6 y 12 meses de vida y rara vez en estos niños aparece un lupus en la edad adulta.

En cuanto a los métodos anticonceptivos, la píldora puede favorecer brotes de la enfermedad, por lo que su administración requiere estrecha vigilancia médica. Lo mismo ocurre con la implantación de un DIU, debido al riesgo aumentado de infecciones que poseen las mujeres con lupus.

Tratamiento.

No existe actualmente tratamiento curativo del lupus. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes pueden llevar una vida normal desde el punto de vista familiar, laboral y social.

Normas generales.

Es muy importante, debido a la fotosensibilidad, evitar en lo posible tomar el sol y, cuando esto sea inevitable (salir fuera de casa en primavera y verano), proteger bien la piel con la ropa y con cremas fotoprotectoras (factor de protección mayor del número 15).

La alimentación debe ser completa y equilibrada. Solamente en aquellos casos con afectación renal en los que se produzca hipertensión arterial, la dieta debe ser pobre en sal, lo cual implica no tomar alimentos salados ni condimentar la comida con sal.

Tratamiento farmacológico.

Los corticoides son medicamentos esenciales en el tratamiento del lupus. Se administran a dosis bajas para controlar los síntomas cutáneos y articulares y a dosis altas para tratar las complicaciones viscerales graves de la enfermedad. Estos fármacos, sobre todo a dosis altas, tienen efectos secundarios, como muchas otras medicinas. Entre ellos, los más temidos por los pacientes (retención de líquidos, hinchazón de la cara, aumento del vello…) son precisamente los más leves y, además, reversibles al suspender el tratamiento. Existen otros efectos indeseables más serios, como el aumento de la tensión arterial y del colesterol, o la pérdida de masa ósea (osteoporosis), que no producen síntomas hasta que dan lugar a complicaciones graves, por lo que el reumatólogo realizará periódicamente pruebas diagnósticas adecuadas para detectarlos precozmente si aparecen.

Los antiinflamatorios no esteroideos y los antipalúdicos son fármacos también muy empleados para el tratamiento de manifestaciones leves de lupus (lesiones musculares, artritis, dolores musculares, pleuritis, pericarditis). Los antipalúdicos pueden ser tóxicos para la retina, por lo que su administración requiere controles oftalmológicos periódicos.

La afectación severa de órganos distintos al aparato locomotor (riñón, corazón, pulmón, sistema nervioso) precisa un tratamiento enérgico basado, generalmente, en la combinación de corticoides a dosis altas con los llamados “fármacos inmunosupresores”. Estos tratamientos son eficaces y han mejorado notablemente el pronóstico de la afectación visceral del lupus pero, debido a su potencia, pueden dar lugar, afortunadamente en la minoría de los pacientes, a efectos secundarios graves. Aun en el peor de los casos, casi todos estos efectos indeseables pueden solucionarse si se diagnostican y tratan precozmente. Por ello es imprescindible el control periódico estricto de estos pacientes por el reumatólogo.

Hay que tener en cuenta que cualquier medicina está indicada en una enfermedad siempre que los beneficios que aporta sean mayores que los riesgos que supone.

SÍNDROME DE SJÖGREN

El síndrome de Sjögren es una enfermedad reumática crónica que se caracteriza por la lesión y mal funcionamiento de las glándulas que fabrican la saliva, las lágrimas y otras secreciones.

Es una enfermedad relativamente frecuente. Se clasifica en dos tipos: primario, o no asociado a ninguna otra enfermedad, y secundario, o acompañante de otras enfermedades, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la esclerodermia.

Causa.

La causa es desconocida. Sin embargo, se sabe que, por un mecanismo autoinmune, uno de los tipos de glóbulos blancos, los linfocitos, invaden y destruyen determinadas glándulas del organismo encargadas de producir secreciones importantes, como la saliva y las lágrimas. Como consecuencia de la destrucción glandular estas secreciones húmedas lubrificantes de la boca y los ojos, respectivamente, disminuyen o desaparecen, lo que da lugar a los síntomas característicos de la enfermedad.

Síntomas.

Los síntomas fundamentales son la sequedad de boca (xerostomía) y de ojos (xeroftalmía) debido a la falta de secreción de saliva y lágrimas, respectivamente. Además de sensación de boca seca, los pacientes suelen tener dificultad para tragar la comida. La saliva es muy importante para la higiene de la boca y los dientes porque limpia de gérmenes la cavidad bucal. La deficiencia de saliva favorece, por tanto, la aparición de caries.

En los ojos, los pacientes notan sensación constante de “arenilla”, les molesta la luz solar y, con el tiempo, pueden aparecer úlceras dolorosas en la córnea que, en algunos casos, dan lugar a pérdida de visión.

En las mujeres con síndrome de Sjögren es frecuente la sequedad vaginal por alteración de las glándulas de la vagina. Esto ocasiona dolor en el coito y favorece las infecciones vaginales.

Entre las manifestaciones extraglandulares más frecuentes se encuentran los síntomas articulares. Generalmente consisten en dolor e inflamación de las articulaciones de las manos que no suelen dejar secuelas.

El síndrome de Sjögren en ocasiones da lugar a afectación visceral, con lesiones pulmonares, digestivas, renales o neurológicas.

Un pequeño número de pacientes con esta enfermedad pueden desarrollar un linfoma. La enorme importancia de un diagnóstico precoz de este tumor obliga a revisiones periódicas de los pacientes con síndrome de Sjögren.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en la clínica, análisis reumatológicos (anticuerpos antinucleares) y pruebas específicas para detectar y medir la sequedad y el daño de las glándulas oculares y orales.

Pronóstico.

El pronóstico depende de la presencia y gravedad de las manifestaciones extraglandulares de la enfermedad. Aun así, la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren pueden llevar una vida normal si reciben un tratamiento adecuado. En las formas secundarias el pronóstico está condicionado por la enfermedad asociada.

Tratamiento.

Normas generales.

La sequedad oral se alivia bebiendo agua a menudo. El limón (unas gotas en el agua, caramelos, chicles) favorece la secreción de saliva. Los caramelos y chicles deben ser siempre sin azúcar porque ésta predispone al desarrollo de caries. Existen, además, salivas artificiales que suplen a la natural.

La prevención de caries es fundamental. Para ello es necesario cepillar los dientes cuidadosamente tres veces al día y después de cada comida, acudir al dentista cada seis meses y evitar alimentos o bebidas ricas en azúcar.

La sequedad ocular mejorar utilizando lágrimas artificiales y la vaginal con lubrificantes especiales. Ante la aparición de dolor en los ojos debe consultarse a un oftalmólogo. Son recomendables las revisiones ginecológicas periódicas.

Tratamiento farmacológico.

Se emplean distintos medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos, antipalúdicos, corticoides e inmunosupresores, en función de las distintas manifestaciones de la enfermedad y siempre bajo estricto control del reumatólogo.

ESCLERODERMIA.

La esclerodermia, también llamada esclerosis sistémica, es una enfermedad reumática crónica y sistémica. Se caracteriza por fenómenos inflamatorios, alteraciones vasculares y desarrollo de fibrosis, que se manifiestan de forma predominante en la piel con la aparición de esclerosis (endurecimiento), aunque puede afectar también a otros órganos, como el tubo digestivo, los pulmones, los riñones y el corazón.

La frecuencia de la enfermedad es baja. Aparece sobre todo en mujeres en edad fértil.

Causa.

El origen de la enfermedad es autoinmune, aunque la causa primaria se desconoce.

Síntomas.

Uno de los síntomas más frecuentes y la forma más común de comienzo de la enfermedad es el llamado “fenómeno de Raynaud”. Este consiste en cambios de coloración (pálida, violácea y roja) de los dedos de las manos y los pies, a veces también de la nariz y las orejas, ante la exposición al frío (agua fría, temperatura ambiente fría). Se acompaña de dolor y, si es intenso, con el tiempo de úlceras y necrosis en estas zonas.

La afectación de la piel aparece en la mayoría de los pacientes. Las lesiones cutáneas se caracterizan por una primera fase de edema (hinchazón) simétrico en las manos y los pies, desde donde puede extenderse hacia la raíz de las extremidades. El edema se va transformando progresivamente en un endurecimiento (esclerosis) de la piel y una disminución de su elasticidad. La piel pierde su capacidad de ser pellizcada, desaparecen los pliegues cutáneos y se cae el vello. En esta fase suele estar afectada también la cara.

Otras lesiones cutáneas son las ulceraciones en los dedos y la calcificación de la piel cerca de las articulaciones (calcinosis).

Las manifestaciones articulares son variables, desde dolores articulares (artralgias) leves, hasta dolor e inflamación articular llamativos, parecidos a los de la artritis reumatoide. En las secuelas articulares participa la afectación de los tendones y de la piel.

La esclerodermia puede dañar, en distinto grado, órganos como el aparato digestivo, los pulmones, el corazón y los riñones.

Diagnóstico.

El diagnóstico se fundamenta en la historia clínica, el examen físico, análisis reumatológicos especiales (anticuerpos antinucleares) y, en caso de afectación, exploraciones específicas de determinados órganos.

Pronóstico.

El pronóstico es muy variable dependiendo de que la enfermedad evolucione con afectación cutánea localizada o afecte a múltiples órganos, y del grado y rapidez de progresión del proceso.

Es muy importante el control periódico de los pacientes con esclerodermia para detectar precozmente e instaurar el tratamiento apropiado de las complicaciones viscerales de la enfermedad.

Tratamiento.

Normas generales.

Es fundamental para aliviar el fenómeno de Raynaud proteger siempre las zonas acras (manos, pies, orejas) del frío con ropa adecuada. Los pacientes con fenómeno de Raynaud fumadores deben abandonar el tabaco.

Tratamiento farmacológico.

Se emplean muchos y distintos medicamentos con la finalidad de aliviar el fenómeno de Raynaud, los síntomas cutáneos y articulares y, en las formas sistémicas, tratar la afectación de los diferentes órganos.

Tratamiento rehabilitador.

El tratamiento con calor y ejercicios, sobre todo en las manos, es muy importante para conservar la movilidad de las articulaciones.

ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS.

La enfermedad metabólica ósea más universal es la osteoporosis. Existen otras enfermedades, como la enfermedad de Paget y la osteomalacia.

OSTEOPOROSIS.

La osteoporosis es una enfermedad metabólica en la que el hueso (osteo) se vuelve más poroso (porosis), es decir, más delgado y frágil. La masa ósea (cantidad de hueso mineralizado) se compone de proteínas y minerales de calcio. El cuerpo forma hueso nuevo y elimina el viejo constantemente. A partir de los 40 años se forma menos hueso nuevo y, consecuentemente, con el envejecimiento la cantidad de masa ósea va descendiendo, especialmente en la mujer. Si la pérdida de masa ósea es importante puede aparecer osteoporosis. Se cree que a los 65 años el 80% de las mujeres pueden tener osteoporosis y el 25% pueden sufrir alguna fractura por osteoporosis. Una cuarta parte de los que sufren fracturas pueden morir o permanecer incapacitadas para el resto de su vida.

Síntomas.

Se puede decir que mientras el hueso no se aplaste o no se fracture la osteoporosis es silente. Cuando se aplasta o se rompe, se produce un dolor agudo e intenso, incapacidad funcional y deformidades. En cambio, a veces las vértebras se van hundiendo poco a poco sin producir apenas dolor. Es típica la disminución en altura y la aparición de una joroba (cifosis dorsal). Los huesos más afectados son las vértebras, el fémur y el radio.

Factores de riesgo.

Raza blanca, mujer, el encamamiento, la falta de ejercicio, la menopausia, el tabaquismo, el consumo de alcohol, antecedentes familiares de osteoporosis, personas muy delgadas, dieta pobre en calcio, ciertas enfermedades como la diabetes, o ciertos medicamentos como los corticoides. Si una persona tiene dos o más factores de riesgo debe consultar al reumatólogo ya que lo importante es detectar y tratar la osteoporosis antes que aparezcan las fracturas.

Diagnóstico.

Se realiza midiendo la masa ósea mediante técnicas de densitometría ósea. Sin embargo, en muchas ocasiones y sobre todo en personas mayores de 65 años es suficiente un estudio radiológico. A veces, se realizan análisis de sangre y orina para determinar si el metabolismo del calcio está alterado (en la mayoría de los pacientes es normal).

Tratamiento.

Normas generales.

Las normas generales son aplicables a toda la población y son esenciales tanto para prevenir como para tratar la osteoporosis. Se recomienda una dieta rica en calcio (1000 – 1500 mg/día), realizar ejercicio físico a diario lo más enérgico posible o al menos andar una hora al día y evitar el tabaco y el alcohol.

Tratamiento farmacológico.

Hoy por hoy no disponemos de ningún medicamento eficaz y seguro capaz de estimular la formación de hueso y recuperar la pérdida de masa ósea. Sin embargo disponemos de medicamentos, como los moduladores de los receptores de estrogénicos, los bifosfonatos, la calcitonina, la vitamina D y el calcio, que evitan la pérdida de masa ósea. El tipo de fármaco empleado depende fundamentalmente de la edad del paciente y la severidad de la osteoporosis. En líneas generales, se emplean los estrógenos (terapia hormonal sustitutiva) en mujeres postmenopáusicas y en los ancianos vitamina D más calcio.

REUMATISMOS POR MICROCRISTALES.

Las enfermedades reumáticas microcristalinas más frecuentes se deben a depósitos de cristales de ácido úrico o de pirofosfato en las articulaciones, conocidos con el nombre de gota o condrocalcinosis, respectivamente. Las dos enfermedades se producen por la alteración del metabolismo y sus manifestaciones son, en términos generales, similares.

GOTA.

La gota se debe a una alteración del metabolismo del ácido úrico. El ácido úrico se produce durante el proceso del recambio celular y, menos importante, proviene de las purinas (proteínas) que se ingieren con la dieta. Todas las personas tenemos ácido úrico en sangre, denominado urato, y todos eliminamos ácido úrico en la orina. Cuando existe un exceso de urato en sangre, éste puede depositarse en forma de cristales de ácido úrico en nuestras articulaciones produciendo gota. Claro está, no todas las personas que tienen el ácido úrico alto van a desarrollar gota.

Síntomas.

La gota se manifiesta como ataques de dolor intenso, hinchazón local, calor y enrojecimiento que generalmente afecta la articulación de la base del dedo gordo del pie. Estos ataques o crisis en el tiempo pueden hacerse más frecuentes, hasta llegar a afectar a otras articulaciones, como los tobillos, rodillas, codos y manos. Después de años de ataques agudos se puede producir la gota crónica o tofácea, en donde lo característico es encontrar depósitos de cristales de ácido úrico en las orejas, codos, dedos o tendones y que al abrirse liberan un material blanquecino como el yeso, así como la deformidad y destrucción articular. La gota crónica nunca aparece si el paciente está correctamente tratado.

Factores desencadenantes.

Los ataques de gota se pueden desencadenar por el exceso de comida y bebidas alcohólicas (sobre todo la cerveza), tras el ayuno prolongado, por pequeños golpes, por algunos medicamentos como los diuréticos, por enfermedades coincidentes o cirugía. Más del 50% de los pacientes con gota tienen sobrepeso o son obesos.

Diagnóstico.

Los reumatólogos diagnostican la gota por sus características clínicas, urato en sangre elevado y por la observación bajo microscopio de los cristales de ácido úrico provenientes de una articulación hinchada.

Tratamiento.

El tratamiento de la gota es muy largo y generalmente de por vida. Las personas con gota que cumplen su tratamiento tienen mucho mejor pronóstico que aquellos que no se toman en serio su enfermedad.

Normas generales.

Se deben evitar las vísceras de los animales, la carne de caza, los derivados del cerdo, las anchoas, las sardinas, el marisco y las bebidas alcohólicas. Asimismo se recomienda aumentar la ingesta de agua y disminuir peso.

Farmacológico.

Primeramente se trata el ataque agudo, lo cual constituye una urgencia médica, con antiinflamatorios y ocasionalmente con la colchicina. Una vez controlado el ataque agudo hay que disminuir los niveles de urato en sangre y mantener los niveles entre la normalidad con una dieta adecuada y en muchas ocasiones mediante el uso de fármacos.

REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS (REUMATISMOS NO ARTICULARES LOCALIZADOS).

Los reumatismos de partes blandas son procesos dolorosos localizados que afectan a las estructuras próximas a las articulaciones, como los tendones, las bursas (bolsas serosas), los músculos o nervios. Son muy frecuentes en la población general y se han descrito más de 50 localizaciones de estos procesos.

En líneas generales, los reumatismos de partes blandas más comunes son las inflamaciones de un tendón (tendinitis) o una bursa (bursitis). Los tendones más afectados son los que rodean al hombro (tendinitis del manguito de rotadores), los que van hacia la mano (codo de tenista, codo de golfista, tenosinovitis de De Quervain), los que rodean la cadera (tendinitis de los adductores), la rodilla (tendinitis del saltador) y el talón (tendinitis del aquileo). Las bursas más afectadas son de la rodilla (rodilla de beata), el codo (bursitis olecraneana), el hombro (bursitis subacromiodeltoidea), o en la nalga (bursitis glútea).

Causas.

Existen muchas causas que pueden provocar inflamación de un tendón o de una bursa. Con frecuencia son pequeños traumatismos repetitivos producidos durante las actividades normales de la vida diaria. Ocasionalmente es una infección local la responsable del proceso inflamatorio. También existen otras enfermedades reumáticas que pueden cursar con tendinitis y bursitis, como la artritis reumatoide.

Diagnóstico.

El reumatólogo diagnostica la afectación de partes blandas en base a la clínica; es decir, a partir de las características del dolor del paciente y mediante una exploración minuciosa del aparato locomotor. Las radiografías generalmente no muestran ninguna alteración ya que en ellas sólo se ve el hueso, mientras que la ecografía ve muy bien todas las estructuras que rodean la articulación confirmando el diagnóstico clínico de tendinitis o bursitis. Si se sospecha de bursitis infecciosa, se ha de obtener líquido del interior de la bolsa inflamada para analizarlo.

Tratamiento.

El tratamiento consiste en dejar en reposo la zona afectada (a veces es necesario emplear férulas), aplicar frío o calor local, usar antiinflamatorios y/o infiltraciones locales. Una vez tratado el dolor y la inflamación se deben evitar los factores desencadenantes y en muchas ocasiones se recomienda realizar ejercicios específicos para prevenir la reaparición de los síntomas.

REUMATISMOS ARTICULARES REGIONALES.

Los dolores localizados en una región del cuerpo como el cuello (cervicalgia), la zona lumbar (lumbalgia) o el hombro (hombro doloroso)… son conocidos como reumatismos articulares regionales. Constituyen un importante motivo de consulta al reumatólogo y se deben a muchos factores.

CERVICALGIA.

Cervicalgia significa dolor en el cuello, que se origina en la columna cervical. La columna cervical es uno de los sistemas articulares más complejos del cuerpo humano. Se estima que más del 80% de la población ha padecido dolor cervical en algún momento de su vida. La cervicalgia es tan frecuente porque el cuello está continuamente en movimiento (más de 700 movimientos por hora) y continuamente soportando el peso de la cabeza. Por ello es importante desde la juventud aprender a proteger nuestro cuello.

Causas.

Las causas más frecuentes de cervicalgia son los golpes y movimientos bruscos, la artrosis (desgaste de los discos intervertebrales y pequeñas articulaciones de la columna cervical), la contractura de los músculos (tortícolis), así como los estados de tensión emocional. Con menos frecuencia la cervicalgia puede ser producida por una infección, tumor o enfermedad reumática inflamatoria, como la espondilitis anquilosante.

Síntomas.

El síntoma clave es el dolor en el cuello, que puede ser agudo (dura menos de 6 semanas y responde bien al tratamiento) o crónico (dura más de 6 semanas y es difícil de tratar). El dolor de cuello típico aparece en determinadas posturas y durante el movimiento, mejorando con el reposo. También suele haber limitación de la movilidad cervical. A veces el dolor cervical se extiende al brazo acompañándose de una sensación de pérdida de fuerza y hormigueos en la mano. Este cuadro clínico se denomina cervicobraquialgia y generalmente se debe a la compresión de una ráiz nerviosa.

Diagnóstico.

Generalmente el diagnóstico es sencillo. Se establece según las características del dolor, exploración física del cuello para valorar tanto la movilidad como la existencia de puntos dolorosos y se suele realizar una radiografía de la columna cervical. Cuando existen complicaciones neurológicas severas (compresión de una raíz nerviosa o de la médula espinal), lo cual es poco común, se requieren otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética.

Tratamiento.

Los tratamientos tienen como objetivo aliviar o eliminar el dolor, mejorar la movilidad y la fuerza del cuello así como evitar la recaída.

Se deben mantener alineadas la cabeza y cuello con el tronco en el descanso y en la actividad.

Se debe evitar permanecer de pie o sentado más de 30 minutos y se debe cambiar frecuentemente de postura cuando se realiza una tarea estática (coser) o dinámica (barrer). Hay que evitar posturas forzadas de la cabeza y los movimientos bruscos.

También se deben realizar ejercicios a diario para mantener la movilidad y fortalecer los músculos del cuello.

En función de la intensidad y duración del dolor se complementa el tratamiento, a criterio del reumatólogo, con analgésicos o antiinflamatorios, termoterapia (tratamientos con calor), masajes, collarín, tracciones… La inmensa mayoría de los dolores cervicales se solucionan con medidas muy sencillas.

LUMBALGIA.

Lumbalgia significa dolor en la zona inferior de la espalda (en la zona lumbar); equivale a “lumbago” o “dolor de riñones” en el lenguaje coloquial. El dolor se debe a una lesión de las vértebras, del disco intervertebral, del ligamento o del músculo de esa zona. Se estima que el 90% de la población en algún momento padecerá de un episodio de lumbalgia. Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas menores de 45 años. La lumbalgia es tan frecuente por la posición erecta del ser humano, que hace que la columna vertebral y sobre todo la zona lumbar soporte más peso.

Causas.

Las causas son múltiples y se pueden dividir en causas de origen mecánico y causas inflamatorias. Las causas de origen mecánico son mucho más frecuentes y radican en alteraciones de la mecánica y estática de las estructuras que forman la columna lumbar. Entre ellas destaca en primer lugar la artrosis lumbar (es la causa más frecuente de lumbalgia), la osteoporosis, una musculatura lumbar atrófica (débil) o la escoliosis (alteración de las curvaturas normales de la columna, que origina una desviación lateral). Las causas de origen inflamatorio son las que se deben a inflamación de la columna vertebral. La enfermedad más frecuente es la espondilitis anquilosante. Otras causas poco comunes son las infecciones y los tumores. Los factores que agravan la lumbalgia son el sedentarismo excesivo, las posturas inadecuadas, el cargar peso y la obesidad.

Síntomas.

El dolor lumbar más común es aquel que empeora al estar mucho tiempo de pie o cuando se mantienen posturas incorrectas de forma prolongada. Al tumbarse en la cama generalmente desaparece el dolor. Si el dolor aparece en reposo o durante la noche, probablemente se deba a una inflamación de la columna. Este último tipo de dolor es mucho menos frecuente y siempre ha de ser estudiado por el reumatólogo ya que puede ser un síntoma de la espondilitis (especialmente en el varón joven). También suele aparecer una sensación de rigidez en la espalda y disminución de la movilidad, sobre todo para agacharse.

La lumbalgia puede ser aguda (dura menos de 6 semanas y responde bien al tratamiento) o crónica (dura más de 6 semanas y es difícil de tratar). Si el dolor lumbar se irradia a la pierna por debajo de la rodilla se denomina lumbociática o ciática. Generalmente aparecen hormigueos y a veces una sensación de falta de fuerza en la pierna. La ciática generalmente se debe, en las personas más jóvenes, a una hernia discal (se desplaza el disco intervertebral y comprime la raíz nerviosa más cercana), y en las personas de edad avanzada, a la artrosis vertebral (pinzamiento vertebral y formación de hueso nuevo (osteofitos) que comprime la raíz nerviosa).

Diagnóstico.

El diagnóstico es sencillo y se establece según las características del dolor y la exploración reumatológica. Si el dolor dura más de tres semanas se realiza una radiografía de la columna. Si existe alguna complicación neurológica (ciática) que va a necesitar un tratamiento quirúrgico, se realizan otras pruebas complementarias, como la resonancia magnética o la tomografía axial computerizada (TAC).

Tratamiento.

El 75% de los pacientes con lumbalgia aguda responden al tratamiento y mejoran en menos de cuatro semanas. Los objetivos son aliviar el dolor y recuperar la función de la columna para la actividad laboral y la vida diaria. El reposo, los fármacos (analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares) y la terapia física (calor local, masajes) son los pilares del tratamiento de la lumbalgia aguda. La lumbalgia crónica es mucho más difícil de tratar, y requiere un tratamiento multidisciplinario por personal sanitario especializado (escuela de espalda). Solo el 10% de los pacientes con lumbalgia aguda desarrollan lumbalgia crónica.

Una vez que se ha tratado el episodio agudo, para evitar las recaídas (lo sufre uno de cada cuatro pacientes con lumbalgia aguda) es fundamental corregir los hábitos posturales durante el sueño, la bipedestación, sedentación, la conducción de vehículos, puesto de trabajo, en la carga de pesos…

Es importante no permanecer sentado o de pie realizando una misma actividad durante episodios prolongados. Hay que cambiar frecuentemente de postura y de actividad.

Es fundamental realizar ejercicios regulares de estiramientos y fortalecimiento de la musculatura abdominal y de la espalda, así como el realizar ejercicios de flexibilidad de tronco y cadera regularmente. Y se debe conseguir y mantener un peso ideal.

HOMBRO DOLOROSO.

El hombro doloroso es una de las causas más frecuentes en la consulta reumatológica diaria; afecta al 25% de la población en algún momento de su vida y predomina en personas de edad avanzada y en las que realizan esfuerzos físicos habituales. Más del 90% de los hombros dolorosos se deben a problemas localizados alrededor de la articulación, tendones (tendinitis, roturas tendinosas), bolsas serosas (bursitis), ligamentos y músculos. El 10% de los hombros dolorosos se deben a problemas dentro de la articulación (artritis, artrosis).

Causas.

Las causas son poco conocidas y parecen depender de una combinación de factores como el desgaste o degeneración de los músculos o tendones. Esta degeneración es más frecuente con la edad y con los trabajos duros.

Síntomas.

El dolor de hombro es el síntoma cardinal. Generalmente duele más por la noche y al mover el brazo. El dolor puede irradiarse a todo el brazo y la mano. Puede aparecer una disminución de la movilidad del brazo. Si el dolor dura mucho tiempo y no ha sido tratado correctamente, ocasionalmente puede aparecer un “hombro congelado”, que se caracteriza por dolor y disminución global de la movilidad del brazo.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en las características clínicas del dolor y en la exploración del hombro. Generalmente la radiografía no es de gran ayuda ya que las lesiones suelen encontrarse alrededor del hueso. Sin embargo, la ecografía puede detectar muy bien la lesión responsable del dolor, sea una bursitis, una tendinitis, una calcificación del tendón, una rotura tendinosa…

Tratamiento.

En la fase aguda del dolor es importante mantener la articulación en reposo, evitando los esfuerzos y los movimientos que favorezcan el dolor. Nunca se debe inmovilizar completamente la articulación con vendajes o escayolas. La aplicación de calor o frío puede ser útil en algunos casos. Los analgésicos o antiinflamatorios ayudan a controlar el dolor. Según la intensidad y la causa del dolor, se puede obtener una gran mejoría con una infiltración en la zona lesionada (inyección de una mezcla de esteroides y anestésicos). La infiltración siempre debe ser realizada por un médico especialista.

Para evitar las recurrencias es importante aprender a proteger los hombros en el descanso nocturno, en las tareas domésticas y en el trabajo. Hay que evitar dormir con los brazos elevados, evitar movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo sin apoyarlo y hay que evitar trabajar con los brazos por encima de la cabeza. Además se deben realizar a diario, unos ejercicios recomendados por el médico o el fisioterapeuta para fortalecer los músculos y aumentar la movilidad del hombro, con la finalidad de evitar un nuevo hombro doloroso.

Agradecimiento:

Ayuntamiento de Logroño

Colaboran:

Gobierno de La Rioja

 

Fundación Cajarioja

 

Rioja Salud Compromiso solidario

 

Ibercaja Obra Social Caja Laboral